서식  4

동화중학교 선배동행자 모집 공고

동화중학교 선배동행자 모집 공고

학생 교육회복 및 건강하고 안전한 학교 조성을 위하여 봉사하실 동화중학교 선배동행자를 다음과 같이 모시고자 하오니 뜻있는 분들의 많은 참여 바랍니다.

1. 위촉부문 및 인원

가. 위촉부문 : 선배동행자

나. 위촉인원 : ○명

2. 자격

※ 아래 조건 중 1가지라도 해당 사항 있는 자

가. 경기도에서 초ㆍ중ㆍ고등학교 중 1교 이상 졸업한 대학(원)생

나. 경기도에서 초ㆍ중ㆍ고등학교 중 1교 이상 졸업한 경기도 초ㆍ중ㆍ고 학부모

다. 경기도에서 초ㆍ중ㆍ고등학교 중 1교 이상 졸업한 지역사회 인사, 교육전문가, 퇴직 교원 등

- 단, 본교 졸업생 출신 선배동행자를 우선 위촉할 수 있음.

- 학생 지도 관련 경험 보유자를 우대할 수 있음.

3. 활동기간 : 2021년 11월 ~ 2022년 2월

4. 주요활동내용

- 선배동행자 1인이 후배동행자 최대 5명 이내 담당

- 후배동행자에게 일상적 대화 상대(사회적 형제ㆍ자매 등 확장된 가족) 제공

- 매일 2~3분이라도 신청 학생과 비대면 온라인(SNS, 메타버스 등)으로 1대 1 및 다자간 대화

(※ 화상 통화, 대면 접촉 금지)

- 가정 및 학교 일상에 대한 소소한 이야기와 고민거리 대화

- 학교생활 안내, 진로 및 진학 조언

- 심층 상담이 필요한 경우 담임교사, 전문상담(교)사와 연계

5. 신청 및 접수

가. 신청서 접수 : 2021년 11월 02일 ~ 2021년 11월 10일까지(토ㆍ일요일 접수 불가)

나. 접수장소 : 경기도 남양주시 동화중학교 행정실

다. 접수방법 : 동화중학교 행정실 또는 담당자 e-mail( sds7145@korea.kr)

라. 제출서류 : 참여동행 신청서 및 추천서 1부, 개인정보 수집 및 활용동의서 1부

마. 결과발표 : 2021년 11월 11일(목요일) ※ 합격자에 한해 개별 문자메시지 발송

바. 최종 위촉시 제출서류 : 주민등록등본 1부, 성범죄경력조회 및 아동학대관련범죄 전력조회 동의서 1부, 결격사유에 해당하지 않는다는 확인서 1부, 서약서 1부

6. 제공사항 :

봉사활동 실비 : 월정액 20만원(세전)(12월(11ㆍ12월분), 2월(1ㆍ2월분) /2회에 걸쳐 나누어 지급)

※ 소득세 및 지방소득세 원천징수 (이 부분은 수정 되었습니다)

7. 기타사항

가. 제출된 서류는 일체 반환하지 않음

나. 본교의 사정에 따라 추후 변동 사항이 있을 수 있음

8. 문의처 : 동화중학교 교무실(☎ 070-5118-6517, 담당자 신동식)

2021. 11. 01.

동 화 중 학 교 장

서식  5

선배동행 참여 신청서 및 추천서 (선배동행자용)

『2021 선배동행자 신청서 및 추천서』

성 명
생년월일				성별
졸업 학교명 (해당하는 모든 학교 기재)	초등학교
	중학교
	고등학교
주 소					휴대폰번호		☎
					이메일
현 소 속	대학(원)생	대학교 학과 전공 (0학년 / 0학기)
	대학(원)생 외

1. 지원 동기 및 본인의 장단점 등을 포함하여 자기소개를 부탁드립니다. (200자 이내)

2. 2021 선배동행 참여를 통해 성취하고자 하는 목표가 있다면 말씀해 주세요. (200자 이내)

3. 2021 선배동행 멘토링에서 앞으로의 활동계획(다짐 등)을 말씀해 주세요. (200자 이내)

위의 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

향후 본 프로그램과 관련하여 제출하는 지원서 및 제출 서류에 대한 활용에 동의합니다.

2021년     10월      일

선배동행자 신청인              (인/서명)

추천자   구분:             성명:             (인/서명)

○○학교장 귀중

※ 본 지원 신청서는 작성 후 학교 제출 및 자체 보관(필수)

서식  6

개인정보 수집 및 활용 동의서 (선배동행자용)

개인정보 수집 및 활용 동의서[선배동행자용]

□ 개인정보 수집 및 활용

경기도교육청은 2021 선배동행 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

< 개인정보를 제공받는 자 >

경기도교육청, 교육지원청, 운영학교

< 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 >

2021 선배동행자 자격 조회 및 운영(연결, 멘토링 활동, 기타 운영 및 사후 관리)

< 수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목 >

ㅇ 일반 정보: 성명, 소속기관(기관명, 학년), 생년월일, 성별, 주소, 전화번호

ㅇ 민감 정보: 출신ㆍ졸업 학교명, 소속기관명 등

< 개인정보의 보유 및 이용기간 >

신청일로부터 사업 종료 후 3년까지

※ 후배동행자와 연결이 되지 않을 시 사업 종료 즉시 파기

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보(민감정보 포함) 수집 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

다만, 개인정보(민감정보 포함) 수집 및 활용을 거부할 경우 2021 선배동행 운영 시 시스템 등록, 연결, 멘토링 활동, 기타 운영 및 사후 관리의 진행이 불가능하므로 경기도교육청은 선배동행자 참여 신청 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공

경기도교육청은 2021 선배동행 운영을 위해 위의 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

<개인정보를 제공받는 자>

해당학교 및 2021 선배동행 연결 후배동행자(멘티)

<개인정보 이용 목적>

2021 선배동행 운영(연결, 멘토링 활동, 기타 운영 및 사후 관리)

위 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2021년   월   일

신청자 :            (서명)

※ 본 개인정보 수집 및 활용 동의서는 작성 후 학교 자체 보관(필수)

서식  7

성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자 등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2021년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

※ 본 조회 동의서는 작성 후 학교 제출

서식  8

성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 신청서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2019. 12. 31.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
대표자 성명	대표자 생년월일
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
2021년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관ㆍ사업장 및 아동 관련 시설ㆍ기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 사본 등) 1부. 다만, 여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관ㆍ사업장은 제외합니다. 2. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회 대상자의 동의서 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장임을 증명할 수 있는 자료
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관ㆍ사업장 및 아동 관련 시설ㆍ기관의 장임을 증명하는 자료를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 자료를 직접 제출해야 합니다.
아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장 본인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식  9

선배동행자 결격 확인서(예시)

확  인  서 (예시)

본인은 선배동행자로 위촉됨에 있어, 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제20조의5 제2항에 따라 아래의 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

※ 위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨

	결격사유 (제20조의5 제2항)
1.「국가공무원법」 제33조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 2.「아동･청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄 또는 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고 이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예ㆍ면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 3.「청소년 보호법」제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년 출입ㆍ고용금지업소의 업주나 종사자

2021년    월    일

선배동행자:              (서명)

○○ 학교장 귀하

※ 본 확인서는 작성 후 학교 자체 보관(필수)

서식  10

2021 선배동행자 서약서

2021 선배동행자 서약서

본인은 경기도교육청(이하 ‘교육청’)의 2021 선배동행자로서 책임감을 갖고 아래의 사항을 성실히 준수하며, 아래 사항을 위반할 경우 참여 제한, 위반사항에 따른 제재 등 행정적․법적 조치가 이루어 질 수 있음을 이해하였고, 그에 따른 책임 및 제재 등의 조치에 동의합니다.

1. (신청) 본인은 2021 선배동행 신청과정에서 선배동행자의 자격사항 등의 조건을 확인하고 그에 따른 적법한 신청을 하였음에 동의합니다.

2. (선발) 본인은 2021 선배동행 선발과정에서 경기도교육청, 활동기관에 허위서류 제출, 청탁 등의 부정한 방법을 쓰지 않았음을 확인하고, 이해관계가 없는 활동기관에서 선배동행활동을 성실하게 수행할 것에 동의합니다.

3. (선배동행 활동) 본인은 동 사업의 목적에 맞는 업무를 수행하고 이에 따른 계획서를 사전에 소속기관, 경기도교육청, 활동기관과 협의하여 제출하고, 사업 기준을 준수함에 동의합니다.

- 멘토링 활동 외의 활동기관 업무보조(단순노무) 금지

4. (준수의무) 본인은 아래의 의무사항을 성실히 이행할 것을 동의합니다.

가. 사전교육이수 및 서류 제출의무: 신청서 및 동의서, 서약서, 연수 수강 등 선배동행활동 시작 전 사전준비사항

나. 선배동행시간표 안내 의무: 후배동행자와 합의된 멘토링 가능 시간을 선배동행활동 시작 전에 후배동행자에게 안내

다. 활동일지 입력의무: 멘토링 활동 후 즉시 멘토링 내용을 활동일지에 상세하고 정확하게 입력하고, 내용이 중복된 것은 아닌지 등 확인할 것

라. 선배동행 중단 신고 의무: 수당은 선배동행 참여 중에만 수혜가능함을 숙지하고, 선배동행 활동중단사유 발생할 경우 즉시 후배동행자 소속 학교담당자 및 모니터링 담당자에게 사실을 알리고 선배동행을 중단

5. (활동방법) 본인은 반드시 경기도교육청에서 고지한 활동방법으로 선배동행에 참여함을 확인하고, 만약 이에 위반되는 상황이 발생할 경우 경기도교육청에 신고할 의무가 있음에 동의합니다.

6. (활동시간) 본인은 원칙적으로 후배동행자와 서로 합의된 시간에 선배동행활동을 시행함을 동의합니다. 이외 시간에 멘토링 활동이 진행될 경우 멘토링 시작 전에 후배동행자 및 활동학교와 협의하여 정하겠습니다.

7. (제재) 본인은 부정근로 등 아래 의무위반이 발생한 경우, 해당 사유에 따른 제재 및 선배동행 참여 제한됨에 동의합니다.

가. 부정근로

- 허위근로 : 해당 수당 환수 및 선배동행 활동 중지, 확정일로부터 2년 선배동행 참여 제한

- 대리근로 : 해당 수당 환수 및 선배동행 활동 중지, 확정일로부터 1년 선배동행 참여 제한(선배동행자와 대리선배동행자 모두 제재)

- 대체근로 : 선배동행 활동 중지, 확정일로부터 1년 선배동행 참여 제한

나. 부적격자 : 선발요건을 충족하지 못한 자가 선발된 경우 해당 수당 환수 및 선배동행 활동 중지

다. 기    타 : 활동기관 및 후배동행자의 지속적인 민원에 따라 경기도교육청이 사실관계 확인 후 불성실한 선배동행자로 판단하는 경우 최대 1년 선배동행 참여 제한

8. (반환동의) 본인은 아래의 사유 발생 시, [공공재정환수법]에 따라 제재 부과금 및 가산금과 해당 수당을 경기도교육청에 즉시 반환할 것을 동의합니다.

가. 경기도교육청 및 교육지원청이 활동지원금 지급 시 행정처리 실수로 인한 초과지급분

나. 기타 적법한 사유 없이 지급받은 금액이라고 인정되는 경우

9. (이해관계 회피) 본인은 선배동행 활동기관(후배동행자 학교) 관리자와 가족관계(배우자, 직계혈족)인 경우, 해당 교육지원청에 이를 사전에 고지하여 이해관계가 없는 활동기관(후배동행자 학교)으로 매칭될 수 있도록 하여 투명한 선배동행관리를 위해 동 의무를 준수할 것에 동의합니다. 또한 사전에 미고지 이행사실이 이후에 발견될 경우 환수 및 자격제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 동의합니다.

10. (점검) 본인은 경기도교육청 및 운영학교가 선배동행 활동 운영실태를 파악하기 위해 상시 또는 불시로 점검하는 과정에서 자료 제출, 면담 등의 요구사항을 성실히 이행할 것을 동의합니다.

11. (사업계획 및 업무처리기준 준수) 본인은 선배동행 시행계획 및 업무처리기준을 준수하고, 동 사업 취지에 따라 선배동행자(멘토)의 의무를 성실하게 이행할 것을 동의합니다.

2021년 11월 00일

선배동행자 소속기관:

서약자:            (서명/인)

(참고) 선배동행자(멘토) 제재 사유

아래는 교육청의 2021 선배동행 참여 선배동행자(멘토)의 자격해제 사유(업무처리기준)로 행정적 조치에 더하여 사유별로 그에 따른 법적 조치도 이루어질 수 있습니다.

※ 선배동행자(멘토) 제재

- 장학수당 신청내용 및 제출서류가 허위로 판명될 경우

- 부정근로 사례가 적발된 경우

- 기관으로부터 선배동행자(멘토)에 대한 민원이 발생하고, 그 내용이 사실로 밝혀진 경우

- 경기도교육청 및 교육지원청, 활동학교에서 안내하는 선배동행자(멘토)의 의무를 다하지 않은 경우

- 선배동행 활동학교 배정 이후 일방적으로 멘토링 활동을 거부하는 경우

- 이외 경기도교육청이 판단하였을 때 선배동행자(멘토)로서의 태도가 불량하거나, 명예를 실추시킨다고 판단되는 경우, 내부문서로 구체적인 사유를 작성ㆍ보관하고 자격을 해제할 수 있음

※ 본 서약서는 작성 후 학교 자체 보관(필수)

서식  11

선배동행자 위촉장(예시)

위	촉	장

성    명 :  홍  길  동

귀하를 동화중학교의

선배동행자로 위촉합니다.

위촉기간 : 2021.11.15 ~ 2022.02.28

2021년 11월 ○○일

직인

동화중학교장

※ 본 위촉장은 선배동행자 중 필요한 자에게만 배부 가능함

서식  12

2021 선배동행 봉사활동일지 (선배동행자용)

2021 선배동행 봉사활동일지

후배동행자 학교명					OOO학교
선배동행자 성명			홍길동		선배동행자 소속(구분)			OO대학교, OO학교 학부모 등
선배동행자 연락처 (휴대전화)			000-000-0000
구분		봉사 활동 횟수		주요 멘토링 내용					멘토링 방법	선배동행자 확인	비고
일자	월/일
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
총 활동횟수

※ 작성 시 주의사항

○ 부정 선배동행 활동 발생 시 해당 선배동행자는 활동실비를 반납하고 자격 제한이 있을 수 있음

선배동행자   OOO

※ 본 활동일지는 선배동행자 작성 후 학교 자체 보관(필수), 선배동행자 활동지원금 지급 근거로 사용

(봉사활동일지 작성예시)

2021 선배동행 봉사활동일지

후배동행자 학교명					OOO학교
선배동행자 성명			홍길동		선배동행자 소속			OO대학교
선배동행자 연락처 (휴대전화)			000-000-0000
구분		봉사 활동 횟수		주요 멘토링 내용					멘토링 방법	선배동행자 확인	비고
순	월/일
1	11/1	1		후배동행자와 첫 만남 ice breaking					메타버스	홍길동
2	11/2	2		학습 조언 및 고민 상담					SNS	홍길동
3	11/4	1		진로 상담					〃	홍길동
4	11/5	1		고민 상담					〃	홍길동
5	11/9	2		학습 조언					〃	홍길동
6	11/11	1		진로 상담					〃	홍길동
7	11/15	2		대학 홍보 및 진학 안내					메타버스	홍길동
8	11/16	1
9	11/17	1
10	11/19	2
11	11/22	1
12	11/23	2
13	11/25	1
14	11/26	1
15	11/29	1
16
17
18
19
20
총 활동횟수		20

※ 작성 시 주의사항

○ 부정 선배동행 활동 발생 시 해당 선배동행자는 활동실비를 반납하고 자격 제한이 있을 수 있음

선배동행자   OOO

서식  11

선배동행자 위촉장(예시)

위	촉	장

성    명 :  홍  길  동

귀하를 동화중학교의

선배동행자로 위촉합니다.

위촉기간 : 2021.11.15 ~ 2022.11.28

2021년 ○○월 ○○일

직인

○○학교장

※ 본 위촉장은 선배동행자 중 필요한 자에게만 배부 가능함

서식  12

2021 선배동행 봉사활동일지 (선배동행자용)

2021 선배동행 봉사활동일지

후배동행자 학교명					OOO학교
선배동행자 성명			홍길동		선배동행자 소속(구분)			OO대학교, OO학교 학부모 등
선배동행자 연락처 (휴대전화)			000-000-0000
구분		봉사 활동 횟수		주요 멘토링 내용					멘토링 방법	선배동행자 확인	비고
일자	월/일
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
총 활동횟수

※ 작성 시 주의사항

○ 부정 선배동행 활동 발생 시 해당 선배동행자는 활동실비를 반납하고 자격 제한이 있을 수 있음

선배동행자   OOO

※ 본 활동일지는 선배동행자 작성 후 학교 자체 보관(필수), 선배동행자 활동지원금 지급 근거로 사용

(봉사활동일지 작성예시)

2021 선배동행 봉사활동일지

후배동행자 학교명					OOO학교
선배동행자 성명			홍길동		선배동행자 소속			OO대학교
선배동행자 연락처 (휴대전화)			000-000-0000
구분		봉사 활동 횟수		주요 멘토링 내용					멘토링 방법	선배동행자 확인	비고
순	월/일
1	11/1	1		후배동행자와 첫 만남 ice breaking					메타버스	홍길동
2	11/2	2		학습 조언 및 고민 상담					SNS	홍길동
3	11/4	1		진로 상담					〃	홍길동
4	11/5	1		고민 상담					〃	홍길동
5	11/9	2		학습 조언					〃	홍길동
6	11/11	1		진로 상담					〃	홍길동
7	11/15	2		대학 홍보 및 진학 안내					메타버스	홍길동
8	11/16	1
9	11/17	1
10	11/19	2
11	11/22	1
12	11/23	2
13	11/25	1
14	11/26	1
15	11/29	1
16
17
18
19
20
총 활동횟수		20

※ 작성 시 주의사항

○ 부정 선배동행 활동 발생 시 해당 선배동행자는 활동실비를 반납하고 자격 제한이 있을 수 있음

선배동행자   OOO