경기도교육청 교육회복지원금 (사용희망지역) 변경신청서

(학교보관용)

학생 정보			학년			반		번호			성 명
교육회복지원금 지원 신청 동의여부(√ 표시)
☐ 동의										☐ 부동의 (부동의 시 교육회복지원금 지원이 불가합니다.)
신청자 정보	성 명			학생과의 관계			생년월일
	성 별			휴대폰번호			화폐사용 희망지역
개인정보 수집‧이용 동의
수집목적			항 목						보유기간	동의여부
교육회복지원금 지원에 사용			학생(학년, 반, 성명), 신청자(성명, 관계, 생년월일, 성별, 휴대폰번호)						5년	☐ 동의		☐ 부동의
개인정보 제3자 제공 내역
제공받는 자		제공목적			제공항목				보유기간	동의여부
교육지원청, 코나아이(주)		교육회복지원금 지원에 사용			학생(학년, 반, 성명), 신청자(성명, 생년월일, 성별, 휴대폰번호)				5년	☐ 동의		☐ 부동의

※ 개인정보 수집․이용, 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육회복지원금 지원이 불가합니다.

위와 같이 교육회복지원금 신청에 동의합니다.

2021년      월     일

신청인(보호자)

학생과의 관계:           성명 :              (서명 또는 인)

동화중학교장 귀하