2022학년도 1학기 2차 지필평가 응시를 위한 등교 및 시험응시 신청서

□ 구 분	(확진자 □, 의심증상자 □)			※ 해당란에 ✔ 표시
□ 성 명			□ 등/하교 방법			보호자 차량( )
□ 학년 / 반						도보( ), 방역택시( )
□ 주 소
※ 시험 당일 실제 거주하고 있는 주소 기재
□ 연 락 처
• 학 생
• 보호자 1		(관계 : )
• 보호자 2		(관계 : )
※ 비상상황에서 상시 연락 가능한 연락처 기입(2개 이상)
□ 유의사항(예시) • 신청서 사전 미제출 시 분리 고사실 마련 상황에 따라 응시가 어려울 수 있으므로 반드시 제출 (※ 단, 제출기한 종료 후 확진 또는 의심증상 발생 시 예외) • 시험응시 허용 후 증상 악화 등 부득이한 경우를 제외하고 단순 변경의 경우 남은 고사 기간의 전체 과목 응시가 제한될 수 있음 • 방역준수사항 위반 시 감염병예방법 등에 의거하여 조치될 수 있음 • (이동방법) 격리대상 응시자는 도보, 예방접종완료자가 운전하는 개별 차량, 방역택시 등을 이용(대중교통 이용금지) 및 방역수칙* 준수 * KF94 동급 이상 마스크 상시착용, 타인접촉 금지, 시험종료 후 즉시귀가 등 • 자세한 사항은 학교의 안내사항 참고
본인은 위와 같이 2022년도 1학기 2차 지필평가의 분리 고사실 응시를 신청합니다. 붙임 : 고사기간 중 확진 또는 의심증상자임을 증명할 수 있는 자료

신청일자        .     .     .

학생본인              (서 명)

보 호 자              (서 명)

(동화중학교) 교장 귀하