■ 초·중등교육법 시행규칙 제44조의3 [별지 제31호서식]
범죄경력 등 조회 동의서
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
대상자	성명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)
	연락처
본인은 학교운영위원회 위원 입후보를 희망 또는 위원직에 있는 사람으로서, 「초·중등교육법」제31조의3 및 같은 법 시행령 제57조의3에 따른 범죄경력 등 조회에 동의합니다.
2026년 3월 일
동의자		(서명 또는 인)
남양주남부경찰서장 귀하
유의사항
1. 동의자의 성명과 서명은 반드시 자필로 적습니다. 2. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 범죄경력조회 요청 등을 위해서만 사용됩니다. 4. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의 거부 시에는 학교운영위원회 위원 선출 또는 위원직 유지에 제한을 받을 수 있습니다.